健康是人民的基本需求，是經濟社會發展的基礎。黨的十九大明確提出實施健康中國戰略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，以滿足人民多層次、多元化的健康需求。構建整合型醫療衛生服務體系（Integrated Delivery Systems，IDS），持續推動醫療行業高質量發展，是當下醫改最為顯著的發展趨勢和重要內容。習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出：“我國要在2030年前全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫療衛生服務體系”。

IDS的發展變遷

IDS的核心目標是實現醫療服務的縱向和橫向整合，以滿足居民的健康需求，提高整體醫療服務的效率和質量。構建IDS是醫療衛生服務供給由單兵突進轉為多級協作的重大制度革新。而制度革新勢必產生成本，新制度自身成本和引致成本構成IDS的交易費用。國際上很多國家的IDS面臨著交易費用高昂的困擾，如美國格伊辛格衛生系統、英國整合照護網絡普遍存在制度建設、執行監管、人員激勵的成本投入巨大，患者轉診就診等待時間長等痼疾，導致IDS效率低下、決策遲鈍、患者滿意度不高。我國推進IDS也面臨交易費用高昂的障礙，復雜的制度體系造成衛生行政部門、醫療衛生機構、患者需要花費相當的成本和時間，IDS面臨“政策好、執行差”“目標多、成效少”“投入大、收益小”的多重困境大大降低了各方的政策信心。

IDS交易費用成因

從新制度經濟學的理論角度來看，交易費用是指在完成一筆交易時，交易雙方在買賣前后所產生的各種與此交易相關的成本，包括傳播信息、廣告、與市場有關的運輸以及談判、協商、簽約、合約執行的監督等活動所花費的成本。盡管醫療服務體系整合的各利益相關者之間并不存在上述市場交易行為，但從整合的實踐來看，大多以大醫院和社區衛生服務機構之間、縣鄉村三級醫療服務機構之間的縱向服務整合為主要特征。通過在不同層級的醫療服務機構之間的各個層面與環節設計出一整套方案與政策，諸多行為涉及到了談判、協商、簽約、合約執行的監督等。

實證調查與測量

筆者于2023年10月-2024年1月，通過典型案例抽樣的方法，選取青海省海西州D市緊密型縣域醫共體、河南省鄭州市J區城市醫療集團、山東省德州市N縣健康管理聯合體作為調研點。調查結果顯示，IDS交易費用總體規模大，“轉診機制”經濟代價沉重。2023年D市醫共體總交易費用為6292517.09元，均攤至2023年該醫共體145名轉診患者，人均為43396.67元；健聯體的交易費用為672.67萬元，均攤至2023年樣本健聯體1749名轉診患者，人均為3846元；緊密型城市醫療集團總交易費用為75811014.49元。IDS交易費用總體規模較大，“轉診機制”的經濟代價沉重。高昂的交易費用與IDS日漸復雜的制度譜系和運行情境密切相關。一方面，隨著醫共體運行，制度譜系日漸復雜。另一方面，IDS的運行環境日漸復雜，不斷受到醫防融合改革、支付方式改革等的顯著影響，節約性制度供給改革迫在眉睫。

牽頭醫院承擔絕大部分交易費用，IDS的可持續性存疑。在縣域醫共體總體交易費用中，牽頭醫院承擔的交易費用為6234295.42元，占比達99.07%；在健聯體中交易費用主要由牽頭醫院承擔為5344279元，占比為79.45%；在城市醫療集團中交易費用同樣主要由牽頭醫院承擔為74390591.35元，占比98.13%。牽頭醫院承擔了絕大部分交易費用，尚未見到有關交易費用補償的改革先例。長此以往，牽頭醫院可能或者不得不通過“虹吸病人”等途徑彌補交易費用，不利于服務整合機制的建立和分級診療制度的鞏固。

患者亦需承擔相當的交易費用，挫傷轉診意愿。縣域醫共體的298名轉診患者承擔的總交易費用為308445.49元，平均每人承擔1035.05元；健聯體轉診的高血壓及糖尿病患者承擔了專項投入成本和轉診時間成本共計213093元，分攤至每例轉診患者是700.96元。在IDS服務框架下，患者勢必在了解轉診要求、信息搜尋、轉診等待、就診等待等方面付出相當的時間成本以及轉診的交通成本等。在未建立明確的補償機制的情形下，這種“患者說不出但又能明顯感覺存在”的成本，無疑會降低患者轉診的積極性。

對策

各方主體認知交易費用特性。第一，交易費用具有隱蔽性。在IDS建設過程中，由于各參與主體之間缺乏有效協同，以及醫療衛生機構功能的重疊，導致了交易費用的增加。為了降低這些隱蔽的交易費用并提高整體效率，關鍵在于加強各行動者之間的協作。特別是針對高血壓、糖尿病等慢性病患者，應將他們的醫療服務作為協作的先行領域，通過建立一個集臨床醫學、公共衛生與預防醫學于一體的綜合管理機制，逐步實現各參與方的利益融合，并建立互信互惠的合作關系。第二，交易費用具有普遍性。IDS的構建應基于分級診療和連續服務的核心原則，以此作為其運作的基本邏輯，明確劃分各級醫療衛生機構的服務職能，優化患者轉診的流程，并加強不同行動者之間的協作性。通過這些措施，有效減少在協作過程中產生的成本，如協調溝通成本、患者適應醫療服務變動的成本以及患者等待時間成本等普遍性交易費用。

建立節約性制度供給。第一，明確服務分級和服務連續性兩項核心制度。在IDS建設初期，重點關注高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理需求，建立服務分級制度，分別制定對應的服務內容包，明確服務包的責任主體（機構+個人）。在此基礎上，通過明確患者在不同醫療機構之間的轉診流動標準，建立連續性服務制度，重點加強內部治理機制，特別是針對服務缺失或越權行為的治理，引導各級醫療機構回歸本職，明確各級醫療機構核心任務。

第二，建立醫保支付、信息化、監管和患者培育4項保障制度。一是建立醫保資金下沉制度，確保基層醫療衛生醫保資金總體占比逐年提高，從根本上增強鄉村兩級提供連續性服務的動力和能力；二是建立內部互聯互通的信息平臺，加強分級診療信息服務平臺在診療費用管理、遠程醫療服務、轉診服務管理以及“處方延伸”等的功能，利用信息技術提高服務效率，通過信息賦能大幅淘汰冗雜制度；三是建立監管制度，將各層級醫療機構的核心服務增長量作為關鍵的考核指標，推動各機構明確自身的角色和任務，實現有序的服務提供和發展；四是建立患者培養制度，積極宣傳和引導患者形成合理的就醫行為，通過建立聯合病房等方式促進患者向下級醫療機構轉診。同時，將培養居民的“健康己任”意識作為健康教育的重點，為IDS建立一套節約、高效的制度體系打下堅實基礎。

建立健全補償激勵機制。第一，設置專項基金。一是由政府牽頭建立專項基金，用于支付IDS設計費用以及各類醫療機構在建設和運行過程中所產生的額外開支，調動各方參與積極性；二是由醫保部門負責開展績效評估，對節約醫保資金、減輕疾病負擔等方面的整體效益進行量化分析。在政策規定的范圍內，根據評估結果動態分配必要的資金，用于獎勵醫療機構在實施上下轉診、提供連續性服務等方面的積極行為。

第二，重點加強鄉村兩級激勵力度。一是加大轉診管理服務的激勵力度，通過建立內部轉診聯絡機制，從鄉鎮衛生院基本公共衛生服務經費和鄉村醫生一般診療費中，劃撥出一定比例的經費用于醫務人員開展患者上下轉診管理服務，用于補償醫務人員參與縣域醫共體運行所付出的“額外成本”。